2023年2月12日9时57分，合山贵能能源有限责任公司三矿（石村二号井）（以下简称三矿石村二号井）-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头临时支护处发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约102.87万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规规定，国家矿山安全监察局广西局依法牵头组织合山市人民政府，市应急管理局、经济贸易局、公安局、自然资源局、总工会等部门成立三矿（石村二号井）“2·12”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并邀请合山市纪委监委派员参加，同时聘请专家对事故进行了技术鉴定。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、技术鉴定、调查取证、查阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故煤矿基本概况
（一）煤矿概况及发生事故情况。三矿（石村二号井）位于来宾市合山市北泗镇，距合山市区约13km。经济性质为民营煤矿，始建于2012年8月，核定生产能力90万吨/年，正常生产矿井，证照齐全有效，安全管理机构设置、安全技术管理人员、特种作业人员配备符合相关规定。2022年5月通过自治区应急管理厅安全生产二级标准化验收。
该矿矿区面积约13.86km2，矿井划分为两个开拓水平（-260m、-320m），六个采区。目前，矿井开采分为一采区和二采区，其中，一采区布置有4106和4108两个综采工作面、4107切眼和4107轨道顺槽两个掘进工作面；二采区布置有-400m水平西疏水巷和-400m泵房两个掘进工作面。矿井采用长壁式采煤法，顶板为全部垮落法管理，综合机械化采煤。矿井掘进采用综掘或炮掘，巷道支护为锚杆（索）+锚网支护，部分开拓巷道为锚网喷支护。
事故发生地点在三矿（石村二号井）二采区-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头临时支护处，该巷从西回风下山底部往西沿保安煤柱线的四煤一层顶板全煤掘进，设计总长4092m，宽度4.7m，高度3.1m，永久支护采用锚杆（索）+锚网支护，临时支护采用前探梁，如遇巷道顶板破碎凹凸不平，无法直接使用前探梁时，可采用单体液压支柱+π型钢梁棚架支护。春节之前该巷已掘进45.5m并完成了永久支护；春节复工之后已掘进13m，其中永久支护11.4m，临时支护1.6m，临时支护地段进入地质小构造影响区域。加上事故上一班（下简称“夜班”）不按设计要求违规临时支护，事故当班（下简称“早班”）入井到此刚筹备支护材料加固临时支护的过程中，临时支护处突然冒顶，将早班（9时57分）正巡查到临时支护点的瓦斯检查工兼安全检查工蓝芳德埋压致死。
（二）春节后复工复产情况。该矿于今年1月21日（农历腊月三十）放假，1月28日（正月初七）中班恢复生产，复产前按规定组织矿领导和相关技术管理人员对井上下全系统开展大检查和设备设施专项检查，查出16项问题均按“五落实”完成了整改，履行验收程序并验收合格，恢复生产。1月30日合山市应急管理局对该矿复产情况进行了现场抽查，确认该矿复产条件和程序符合广西局自治区应急厅《关于全区煤矿做好春节后复工复产和验收工作的通知》（矿安桂〔2023〕4号）的相关要求。
二、事故发生经过、抢险救援和报告情况
（一）事故发生地点和经过。事故发生在三矿（石村二号井）二采区-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头临时支护处。2023年2月12日7时许，早班黄振贯（掘进二队班长）、黄振佳、韦明兴入井前往二采区-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头开展加固支护维修工作。
早班黄振贯、黄振佳、韦明兴3人入井到-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头现场后，发现夜班采用一根单体液压支柱配枕木+钢筋网作临时支护，黄振贯、黄振佳随即到巷口（距离垱头约50m）搬运长钢梁，韦明兴则在巷口搬运其他支护材料。9时57分，瓦斯检查工兼安全检查工蓝芳德（遇难者）到达-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头临时支护处进行瓦斯检查。此时，黄振贯、黄振佳从巷口搬运长钢梁返回约距离垱头3-4m时，听到垱头一声巨响，便立即赶往垱头查看，发现垱头蓝芳德被一石块埋压。黄振贯、黄振佳立即开展救援，由于垮落石块（顶板）太重（长约3m×宽约1.5m×厚约0.15～0.40m），黄振贯、黄振佳无法挪动，9时58分，黄振贯则赶到-400m水平西疏水巷巷口，用井下电话向矿调度室报告事故情况，随即叫上韦明兴及同班不同作业点的作业人员（3人）一同前来施救遇难者蓝芳德。
（二）事故报告和救援情况。
2月12日9时58分，该矿当班调度员岑喜飞接到井下早班黄振贯事故报告，立即电话报告总经理李超、矿长陆干学（在百色市休假）、当班带班矿领导胡诗崇（机电副总工程师）、生产科科长凌坚成。10时总经理李超到达调度室并启动应急预案。10时02分，当班带班矿领导胡诗崇从4108综采工作面赶往事故点，途中遇见凌坚成等井下人员一同前往事故点，10时30分，与地面前来救援人员一起将遇难者蓝芳德抢救出来。10时40分，来宾救援中队赶到事故矿井口，得知遇难者已经抢救出来，正在升井，即在井口待命。11时许，合山市人民医院赶到井口。12时10分，遇险者蓝芳德升井到地面井口，经医院现场医生确认，蓝芳德已无生命体征，至此，救援结束。
10时14分，总经理李超、矿长陆干学先后分别向来宾市及合山市应急管理局、合山市经济贸易局、自治区应急管理厅、国家矿山安全监察局广西局报告事故。自治区及市县接到事故报告后，各级领导高度重视。来宾市人民政府分管领导，合山市市委政府及其部门主要负责人，自治区应急管理厅、国家矿山安全监察局广西局领导和相关负责同志先后赶到现场指挥救援和善后处理工作。
三、事故现场勘查、人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故现场情况。事故发生在三矿（石村二号井）二采区-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头临时支护段。临时支护采用单柱液压支柱+枕木丁字棚+锚网支护，距垱头1.5m有2根单体液压支柱，钢筋网一侧悬挂顶板，左侧单体液压支柱漏液失压并向左前方倾倒，顶部枕木已断成两截；右侧单体液压支柱未失压，顶部距顶板岩层0.4m，2根单体液压支柱之间距离2.05m。距垱头1.7m处有一大块垮落岩石，长约3m×宽约1.5m×厚约0.15～0.40m，重约3.3吨，厚度由外向里变厚，且断裂面朝下，光滑面在上，系垮落时受挂钢筋网拖拉发生翻转造成。据现场抢救人员陈述，遇难者蓝芳德被埋压在这岩石下面，双脚朝垱头、侧身、头部向外。
图1 事故支护示意图
图2 事故示意图
（二）人员伤亡及直接经济损失情况。本次事故造成1人死亡，颅脑损伤，头部出血；直接经济损失102.87万元，其中一次性死亡98.67万元，一次性亡丧葬补助金4.20万元。
四、事故类型分析
依据现场勘查和现场人员陈述，与-400m水平西疏水巷掘进工作面的事故现场情况相符。
本次事故类别为：顶板事故。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因。
-400m水平西疏水巷掘进工作面进入地质构造影响区域，临时支护未按作业规程支护，支护强度达不到要求，瓦斯检查工兼安全检查工蓝芳德进入垱头临时支护段进行瓦斯检查，顶板突然垮落将其埋压致死。
（二）间接原因。
1.作业规程管理不到位。明知日常施工支护时有违反作业规程进行临时支护行为，从不处罚及制止纠正并盯住整改到位，只是口头提醒，造成习惯性违规未得到有效遏制。
2.安全监督检查不到位。一是矿领导未严格按规定落实矿领导带班下井管理制度，明知-400m水平西疏水巷掘进工作面正在掘进施工，该区域是重点地点，在带班期间未做到第一时间巡查管控，甚至在整个带班过程中均未巡查，未全面掌握井下这些重点地点的现场安全生产情况，对出现的事故预兆没有警觉，未能及时制止当班违章作业行为。二是夜班（事故上一班）安全员在事发前虽巡查到了事故地点，但没有履职到位，未有效及时制止违章作业。三是明知夜班（事故上一班）和早班（事故当班）没有副工区长下井跟班，也没有落实人员下井跟班到位。
3.安全意识淡薄，违章冒险作业。-400m水平西疏水巷掘进工作面的作业规程规定临时支护方式为前探梁，如遇巷道顶板破碎凹凸不平，无法直接使用前探梁时，可采用单体液压支柱+π型钢梁棚架支护。但现场作业人员临时支护时采用单体液压支柱+枕木丁字棚，也未设置警示标志，防止人员进入危险区域（临时支护段）。
4.违规临时支护，现场管理不到位。一是临时支护段遇地质小构造，顶板向下倾斜，直接顶变薄、尖灭，顶板应力重新分布，顶板不稳定，受力不均衡，没有采取可靠的措施，对重大安全风险辨识和处置能力不足。二是临时支护段左侧单体液压支柱用清水作介质，导致单体液压支柱内部系统密封性能降低，漏液失压，无法有效控顶。
5.教育培训不到位。一是临时支护段左侧单体液压支柱用清水作介质，导致单体液压支柱内部系统密封性能降低，漏液失压，无法有效控顶。二是作业人员明知未按设计进行临时支护，也未设置警示标志，自保互保意识不强。三是安全管理部门未组织开展班前会及安全提醒，未对瓦斯检查工兼安全检查工进行日常、月度安全考核。
6.企业主体责任不落实。一是未建立健全安全生产责任制。二是未建立瓦斯检查工兼安全检查工考核制度。三是未对瓦斯检查工兼安全检查工开展日常、月度安全检查考核。
（三）事故的性质。
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
蓝芳德，群众，当班瓦斯检查工兼安全检查工。安全意识淡薄，在未确认现场安全情况下进入-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头临时支护处，顶板突然垮落将其埋压致死，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中遇难，不予追究其责任。
韦国良，群众，掘进二区夜班（事故上一班）班长，负责当班现场安全管理工作。明知违反-400m水平西疏水巷掘进工作面作业规程，仍违章组织采用单体液压支柱+枕木丁字棚进行临时支护，冒险作业，对本起事故负直接责任。按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第77号修正）第四十五条第（二）项之规定，建议国家矿山安全监察局广西局给予其罚款玖仟玖佰元（￥9,900.00） 的行政处罚，并移送公安部门立案侦查。
罗世雅，群众，事故上一班瓦斯检查工兼安全检查工，负责当班工作区域内的现场安全监督检查工作。未认真履行现场安全监督检查职责，未及时制止和纠正-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头违反作业规程规定使用枕木代替前探梁（π型钢梁）违章作业，对本起事故负主要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条、《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第77号修正）第四十四条之规定，建议来宾市应急管理局吊销其与煤矿安全生产有关的资格证书、国家矿山安全监察局广西局给予罚款玖仟玖佰元（￥9,900.00）的行政处罚。
余毅仁，群众，掘进二区工区长，负责掘进二区全面工作。明知事故上一班和事故当班没有副工区长下井跟班，未安排人员下井跟班；明知违反规定用清水作单体液压支柱介质，未盯住纠正到位，对本起事故负主要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条之规定，建议来宾市应急管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格3个月、国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之二十五（￥23，400.00）罚款的行政处罚。
余春辉，中共党员，安全科副科长，协助安全科科长负责安全管理工作，负责制定矿井安全方面的目标任务和工作计划。长期未组织瓦斯检查工兼安全检查工召开班前会进行安全提醒，也未对瓦斯检查工兼安全检查工进行日常、月度安全考核，失管失察，对本起事故负主要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条之规定，建议来宾市应急管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格3个月、国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之三十（￥23，400.00）罚款的行政处罚。
凌坚成，生产科科长，负责生产科全面工作。长期疏于顶板支护管理，明知日常检查发现有违反作业规程进行临时支护行为，从不处罚及制止纠正并盯住整改到位，只是口头提醒，造成习惯性违规未得到有效遏制；失管失察，未及时发现和制止作业人员违规使用清水作单体液压支柱介质，造成单体液压支柱支撑力降低，对本起事故负主要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条之规定，建议来宾市应急管理局吊销其与煤矿安全生产有关的资格证书、国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之三十（￥19，900.00）罚款的行政处罚。建议三矿（石村二号井）撤销其生产科长职务。
蓝俭荣，中共党员，安全科科长，负责安全科全面工作。明知没有瓦斯检查工兼安全检查工岗位责任制和考核管理制度，未组织人员编制岗位责任制和考核管理制度，也未开展班前安全提醒及日常、月度安全考核，故对本起事故负主要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条之规定，建议来宾市应急管理局吊销其与煤矿安全生产有关的资格证书、国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之三十（￥27，900.00）罚款的行政处罚；建议三矿（石村二号井）撤销其安全科长职务。
杨荣，中共党员，掘进副总工程师，负责协助矿总工程师、生产副矿长负责掘进技术管理、生产安全管理工作。长期疏于掘进工作面顶板支护管理，对-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头时有违章临时支护行为不制止不纠正，失管失察，对本起事故负重要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条之规定，建议来宾市应急管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格3个月、国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之三十（￥27，300.00）罚款的行政处罚。
胡诗崇，群众，机电副总工程师，早班（事故当班）井下带班矿领导。明知当班二采区有3个掘进工作面正在作业，顶板是最大的风险，未做到第一时间巡查检查，消除事故隐患，对本起事故负重要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条之规定，建议来宾市应急管理局暂 停其与煤矿安全生产有关的资格3个月，国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之三十五（￥36，600.00）罚款的行政处罚。
蒋剑平，群众，安全副总工程师，夜班（事故上一班）井下带班矿领导。明知-400m水平西疏水巷掘进工作面是矿井重点巡查检查地点之一，在整个带班过程中未巡查该区域，未掌握该区域顶板支护情况，带班期间失管失察，对本起事故负主要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条之规定，建议来宾市应急管理局吊销其与煤矿安全生产有关的资格证书、国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之四十（￥37，200.00）罚款的行政处罚；建议三矿（石村二号井）撤销其安全副总工程师职务。
石文权，中共党员，生产副矿长。负责矿井生产管理工作，分管生产技术科、调度室、采掘工区，具体负责科室、工程质量、生产现场、顶板管理等工作。落实生产管理职责不到位，对-400m水平西疏水巷掘进工作面垱头违规临时支护和使用清水作单体液压支柱介质问题，失管失察，对本起事故负主要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条之规定，建议来宾市应急管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格3个月、国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之四十（￥41，300.00）罚款的行政处罚。
李植文，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全监督管理工作，主管安全科。明知瓦斯检查工兼安全检查工岗位未建立责任制和考核管理制度，明知未开展瓦斯检查工兼安全检查工班前会安全提醒及日常、月度安全考核，也未采取措施督促落实到位，安全监督管理存在严重缺失，对本起事故负重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条之规定，建议来宾市应急管理局吊销其与煤矿安全生产有关的资格证书、国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之四十（￥42，000.00）罚款的行政处罚；建议三矿（石村二号井）撤销其安全副矿长职务。
陆干学，中共党员，矿长，全面负责矿井行政工作，是矿井安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。督促落实矿井安全生产监督管理不到位，未组织建立健全瓦斯检查工兼安全检查工岗位责任制和考核管理制度，对本起事故负领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之四十（￥39，700.00）罚款的行政处罚。
合山贵能能源有限责任公司三矿（石村二号井）。未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，作业人员安全意识淡薄，作业人员违章作业，现场安全管理缺失。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议国家矿山安全监察局广西局给予罚款陆拾万元（￥600,000.00）处罚的行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）深刻汲取教训，做到警钟长鸣。三矿（石村二号井）要深刻汲取“2·12”事故教训，切实做到不安全不生产。要组织开展1次警示教育会议，让全矿从业人员明白“2·12”顶板事故经过，事故原因；要将本矿发生这起顶板事故日作为本矿警示教育日，每年运用多种形式，深入开展警示教育，让全矿上下从思想、制度、管理等方面进行反思，做到警钟长鸣。
（二）强化落实企业安全生产主体责任。三矿（石村二号井）要对现有各项安全管理规章制度、全员安全生产责任制进行全面梳理，重新修订并建立健全与本企业实际相符合的全员安全生产责任制、岗位责任制和各项安全管理规章制度，进一步明确瓦斯检查工兼安全检查工岗位安全生产责任制和考核管理制度。重新修订安全管理奖惩考核制度，实行重奖重罚，杜绝劣质工程，从严打击“三违”行为，对典型“三违”人员要及时曝光，从严处理，从严处罚。坚持每月集中开展1次各项制度执行落实情况的监督检查。对执行规章制度有偏差，目标任务不落实的，要查明原因，追究责任，形成一整套动态整治违章违规行为的长效机制。
（三）强化安全教育培训。三矿（石村二号井）要严格按照《煤矿安全培训规定》做好从业人员安全培训工作，尤其是预防顶板事故知识作为安全教育培训重要内容，经常性开展顶板等事故警示教育，提升从业人员遵章守规意识和安全自保互保、应对突发事件、防范顶板事故的能力。
（四）强化安全技术管理。三矿（石村二号井）要举一反三，进一步加强作业规程、安全技术措施管理工作，认真组织作业规程、安全技术措施的编制、学习贯彻，让每一位作业人员学深悟透其内容并严格遵守、执行。安全技术管理人员要经常深入井下，对作业规程、安全技术措施落实情况的跟踪检查，全面掌握现实状况，发现问题及时补充完善。
（五）强化现场安全管理。一是三矿（石村二号井）要进一步完善矿领导带班下井管理制度，严格落实矿领导带班下井，精准研判当班期间重大安全风险，加大对重点部位、关键环节的安全巡查，全面掌握当班井下安全生产状况，及时发现并超前消除事故隐患和险情，及时制止违章作业。二是三矿（石村二号井）要严格执行工程质量考核工作，加强对每班工程质量、岗位工作质量考核的权重，实现动态达标；严格工程质量确认关，验收工程要把班前安全确认与交班（交班人员）工作质量达标挂钩起来，做到不达标不确认，不达标（接班人员）不作业。
合山贵能能源有限责任公司三矿（石村二
号井）“2·12”事故调查组
2023年3月10日