2023年6月12日15时45分，广西东怀矿业有限责任公司东怀煤矿一号井（以下简称东怀煤矿）14I05备采工作面乳化液泵站处发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，国家矿山安全监察局广西局依法牵头组织百色市人民政府、市应急管理局、发展和改革委员会、公安局、总工会等部门成立东怀煤矿“6·12”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并邀请百色市纪委监委派员参加，同时委托湖南煤矿安全监察局安全技术中心对事故进行了技术鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、技术鉴定、调查取证、查阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故基本情况
（一）事故煤矿概况。东怀煤矿隶属吉利百矿集团有限公司下属的百色双田矿业有限公司，位于百色市右江区，距百色市约5km。始建于1998年5月，经济性质为民营煤矿，核定生产能力180万t/a，属于证照齐全有效的正常生产矿井，安全管理机构设置、安全技术管理人员和特种作业人员配备符合相关规定。
该矿矿区面积约10.0164km2，矿井划分为两个开拓水平即一水平（0m）、二水平（-146m），共八个采区。目前，矿井开采为一水平（0m）四采区和二水平（-146m）五采区，其中，四采区布置有14I01工作面（正在回撤）、14I05备采工作面（正在调试综采掩护支架）、14I06切眼和14I06回风巷两个掘进工作面；五采区布置有25C05综采工作面、25A05轨道巷、25A05皮带巷两个掘进工作面。矿井采用长壁式后退采煤法，顶板为全部垮落法管理，综合机械化采煤；掘进采用综掘，巷道支护为锚杆（索）+锚网支护，部分开拓巷道为锚网喷支护。
（二）事故发生区域基本情况。事故发生地点在该矿14I05备采工作面乳化液泵站处。该乳化液泵站位于矿井一水平（0m）四采区行人下山无极绳绞车房与四采区运输下山的联络巷，此处巷道底板标高为-153m，巷道宽5.6m，高3.1m，长12m，永久支护为锚网喷支护，巷道内安设有1号、2号共2台乳化液泵和1台乳化液箱，专供掩护液压支架及单体支柱。2台乳化液泵均安装在巷道的右帮（由西往东方向），距右帮巷壁0.5m，其中，1号乳化液泵安装在2号乳化液泵往西1.4m处，2号乳化液泵安装在14I05备采工作面乳化液泵站东端，乳化液箱安装在1号乳化液泵往西1.4m处，2台乳化液压泵各自配备有一台同型号的125kw电机并通过液压高压胶管连接乳化液箱。乳化液泵开关硐室位于四采区运输下山的联络巷往东与四采区运输下山交岔点右侧，硐室内有1台乳化液泵站总控制开关及2台乳化液泵控制开关（具体详见事故现场示意图）。
图1 事故现场示意图
二、事故发生经过、事故报告和应急处置情况
（一）事故发生地点和经过。事故发生在该矿14I05备采工作面1号乳化液泵电机旁。2023年6月12日，东怀煤矿矿长李新球在调度指挥中心主持召开早班（8时至16时）调度会，会上安装中队队长蒋汉臣汇报14I05备采工作面乳化液泵站2号乳化液泵轴瓦故障，无法正常使用，需要机电队安排人员检修。机电副矿长梁江在调度会上安排机电队下井处理2号乳化液泵故障，会后，机电队队长黄华克在班前会上安排乳化液泵维修工黄常攀、农生龙、龙昌朋3人下井维修2号乳化液泵，在维修过程中发现油封、轴承均已损坏，因井下现场无配件，于14时50分左右全部升井至地面查找配件。15时30分，14I05备采工作面需要调整液压支架，安装中队带班队长黄植锋通知14I05备采工作面乳化液泵站司机彭宗发启动乳化液泵。由于2号乳化液泵故障未维修好，司机彭宗发便启动1号乳化液泵，但启动后又发现1号乳化液泵淡水泵漏水，便停泵并向带班队长黄植锋汇报，黄植锋即让司机彭宗发拆2号乳化液泵淡水泵更换至1号乳化液泵上使用，由于司机彭宗发无法单独更换淡水泵，遂即叫附近四采区上部车场的安装中队谭金程和罗红对前来帮忙，15时40分，司机彭宗发报告带班队长黄植锋淡水泵更换完毕。随后司机彭宗发交代谭金程和罗红对远离1号乳化液泵，谭金程便叫罗红对一起前往约距1号乳化液泵5m的四采区上部车场，但罗红对没有与谭金程同行。司机彭宗发则往乳化液泵开关硐室启动1号乳化液泵，运行约5分钟左右司机彭宗发和谭金程同时听见“嘭”的一声异响，2人发现罗红对仰躺倒在1号乳化液泵电机旁边，头部流血，双脚猛踢，安全帽已不在头上。司机彭宗发马上停泵并与谭金程一起救援罗红对，2人询问其伤势情况，罗红对讲可能排骨（肋骨）断了，之后就不再说话。至此，事故已发生。
（二）事故报告和应急处置情况。2023年6月12日15时45分，该矿中班（16时至24时）调度员陆琦接到井下事故现场谭金程汇报后，立即电话报告矿长李新球、安全副矿长韦乃营，矿长李新球接到电话后立即启动应急救援预案，调度员陆琦随即电话联系百色市人民医院“120”并通知井下早班带班机电副总工程师颜景高和中班带班生产副矿长梁国历赶往事故现场指挥救援。谭金程电话汇报调度员后，立即赶去I煤8号皮带机叫巷一中队7人前来救援。16时58分，该矿救援人员将罗红对运送到二号主井井口，正在该矿待命的百色市人民医院医务人员随即将其送往医院进行救治。6月13日1时10分，经医院医务人员确认，罗红对抢救无效死亡，至此，救援结束。
矿长李新球接到事故报告后立即向百色双田矿业有限公司汇报，百色双田矿业有限公司接到报告后分别向百色市及右江区应急管理局、自治区应急管理厅、国家矿山安全监察局广西局报告事故情况。自治区及市县接到事故报告后，各级领导高度重视。百色市应急管理局、右江区应急管理局、自治区应急管理厅、国家矿山安全监察局广西局立即派员赶赴事故现场指导救援和善后处理工作。
三、事故现场勘查、人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故现场勘查情况。1号乳化液泵与乳化液箱连接的液压高压胶管已从接头处脱落（图2），该液压高压胶管型号为XINCHIGUANYE DIN EN 856 4SPDN32 SAE 100R 9R11/4 WP 400 BAR MA MEE050024，长2.85m、外径φ40mm、内径φ32mm；接头扣压长度40mm（按规定应为68mm），接头扣压仅有2个凹凸锯齿（按规定应为5个凹凸锯齿）。据现场抢救人员陈述，遇难者罗红对仰躺倒在1号乳化液泵电机旁，头部流血，双脚猛踢，安全帽已不在头上。
图2 液压高压胶管和接头
（二）事故液压高压胶管采购情况。百色双田矿业有限公司分别于2021年1月5日、3月17日与百色市桂和泰物资销售有限公司签订东怀矿高压胶管采购辅料采购合同，采购合同规定供应商（百色市桂和泰物资销售有限公司）供应的液压高压胶管为高压管（4层），产品参数为φ32mm*2.3m。供应商实际供应产品参数为φ32mm*2.85m，型号为XINCHIGUANYE DIN EN 856 4SPDN32 SAE 100R 9R 11/4 WP 400 BAR MA MEE050024的液压高压胶管，标注的生产厂家为鑫驰管业、安标证书号为MEE050024。经湖南煤矿安全监察局安全技术中心技术鉴定：鑫驰管业实际持有的安标证书号为MEE190728，安标证书号为MEE050024的实际持证单位为河北永达橡胶科技有限公司。供应商供应的该液压高压胶管标注的生产厂家与标注的安标证书号不同（图3）。
图3 液压高压胶管厂家与安标证书号
（三）人员伤亡和直接经济损失情况。本次事故造成1人死亡。遇难者肝右叶挫裂伤，右肾挫裂伤，右肺挫伤，右侧第5-8肋骨折；直接经济损失约160万元。
四、事故类型分析
依据现场勘查和现场人员陈述，与14I05备采工作面乳化液泵站事故现场情况相符。
本次事故类别为：机电事故。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因。
正在运行的1号乳化液泵液压高压胶管与接头突然脱落，高压乳化液（25MPa）直接冲击在1号乳化液泵电机旁的罗红对，造成重伤，后经医院抢救无效死亡。
（二）间接原因。
1.煤矿矿用产品采购使用管理不到位。一是供应商供应的该液压高压胶管标注的生产厂家与标注的安标证书号不同。二是百色双田矿业有限公司负责该矿统一采购物资，对供应商的资质审查不严，采购的事故液压高压胶管为假冒产品。三是该矿对事故液压高压胶管入井投入使用把关不严，未及时发现液压高压胶管是不符合煤矿矿用要求的设备材料。
2.现场安全管理不到位。一是安全管理混乱。该矿4月25日将1号、2号乳化液泵从地面矿机厂运至14I05备采工作面乳化液泵站，于4月27日夜班安装完成，4月27日早班经组织机电、生产、通风等部门5人验收，验收时乳化液泵压力设定在18MPa，运行正常，验收人员签字确认。6月11日，因14I05备采工作面需要，安装中队又将1号、2号乳化液泵压力值调为25MPa，未经验收确认就调试运行。二是违章指挥，带班队长未经请示汇报，擅自指挥司机彭宗发拆2号乳化液泵淡水泵更换至1号乳化液泵。三是安全确认流于形式，司机彭宗发在1号乳化液泵启动之前，虽已提醒与其一起维修的谭金程和罗红对安全避让，但未设置警戒，未确认现场人员是否全部撤离1号乳化液泵后才启动运行。
3.安全培训教育不到位。一是司机彭宗发明知维修乳化液泵需要经过专业技术培训并考试合格才能上岗作业，但还是让未经过培训的谭金程和罗红参与维修。二是自保互保能力不足，启动1号乳化液泵过程中附近人员未意识到要远离设备。
4.企业主体责任不落实。一是作业人员安全意识淡薄，作业人员违规作业。二是未全面落实机电设备检修制度。三是未全面落实乳化液泵站维修工、乳化液泵司机安全操作规程。
（三）事故性质。
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
罗红对，群众，当班安装中队清理工。明知有人已提醒撤离危险区域（14I05备采工作面乳化液泵站），但自我保护意识淡薄，对本起事故负直接责任。鉴于其已在事故中遇难，建议不予追究其责任。
彭宗发，群众，14I05备采工作面乳化液泵站当班司机，负责该矿14I05备采工作面乳化液泵操作。明知维修乳化液泵站必须经过专业技术培训，考试合格才能从事乳化液泵站维修工作，但擅自让未经过培训的谭金程和罗红对参与维修，对本起事故负主要责任。按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第77号修正）第四十五条第（一）项之规定，建议国家矿山安全监察局广西局给予其警告，并处罚款玖仟捌佰元（￥9，800.00）的行政处罚。
黄植锋，群众，14I05备采工作面安装中队当班带班队长。违章指挥，擅自指挥司机彭宗发拆2号乳化液泵淡水泵更换至1号乳化液泵，对本起事故负主要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条、《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第77号修正）第四十五条第（二）项之规定，建议百色市应急管理局撤销其与煤矿安全生产有关的资格证书、国家矿山安全监察局广西局给予其警告并处罚款玖仟玖佰元（￥9，900.00）的行政处罚；建议东怀煤矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其撤职处分。
梁江，中共党员，机电副矿长，负责全矿机电管理、综采设备管理等工作。履行安全生产管理监督职责不到位，明知14I05备采工作面乳化液泵压力值从18MPa调至25MPa后，没有组织验收确认就同意调试运行使用，对本起事故负主要领导责任。按照《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议东怀煤矿党组织给予其党内严重警告处分、百色市应急管理局撤销其与煤矿安全生产有关的资格证书、国家矿山安全监察局广西局给予其处上一年年收入百分之四十五的罚款计肆万叁仟壹佰元（￥43，100.00）的行政处罚；建议东怀煤矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其记过的行政处分。
韦乃营，群众，安全副矿长，负责全矿安全生产监管管理等工作。对该矿安全生产管理制度中的乳化泵站检查、维修管理制度、安全操作规程以及乳化液泵安全培训监督管理落实不到位，对本起事故负重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议国家矿山安全监察局广西局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款计叁万零捌佰元（￥30，800.00）的行政处罚。
李新球，中共党员，矿长，负责该矿全面工作，是矿井安全生产第一责任人。未全面履行该矿安全生产第一责任人的责任，对该矿安全培训教育、机电设备检修制度的落实督促检查不到位，对本起事故负重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款之规定，建议国家矿山安全监察局广西局给予处上一年年收入百分之四十的罚款计肆万贰仟元（￥42，000.00）。
农光睦，中共党员，原百色双田矿业有限公司供销处采购员，负责百色双田矿业有限公司所属矿井材料采购合同的草拟和签订并组织实施。对东怀煤矿液压高压胶管的供应商以假充真审查把关不严，导致没有安标的液压高压胶管下井使用，对本起事故负主要责任。按照《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十条、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议百色双田矿业有限公司党组织给予其党内严重警告处分，百色市应急管理局撤销其与煤矿安全生产有关的资格证书，国家矿山安全监察局广西局给予其处上一年年收入百分之五十的罚款计贰万肆仟捌佰元（￥24，800.00）的行政处罚；建议百色双田矿业有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其记过的行政处分。
李卓健，中共党员，原百色双田矿业有限公司供销处处长，负责百色双田矿业有限公司三产物资采购。对公司采购管理把关不严，存在失管失察。对本起事故负重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议国家矿山安全监察局广西局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款计叁万零壹佰元（￥30，100.00）的行政处罚；建议百色双田矿业有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其警告的行政处分。
广西东怀矿业有限责任公司东怀煤矿一号井。未全面落实机电设备检修制度，作业人员安全意识淡薄，作业人员违规作业。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议国家矿山安全监察局广西局给予其罚款陆拾万元（￥600，000.00）的行政处罚。
百色市桂和泰物资销售有限公司。事故现场使用的液压高压胶管为该公司2021年供应，经技术鉴定：事故现场使 用的液压高压胶管为假冒产品。建议移送百色市市场监督管理局依法查处。
七、事故防范和整改措施
（一）深刻汲取教训，做到警钟长鸣。百色双田矿业有限公司及东怀煤矿要深刻汲取“6·12”机电事故教训，认真组织召开1次全员警示教育会议，让从业人员明白“6·12”机电事故经过、事故原因及事故责任认定和追究；将本起事故时间作为全公司警示教育日，痛定思痛、举一反三，每年要运用多种形式开展警示教育宣传活动，让全公司及所属矿井上下从思想、制度、管理等方面进行反思，做到警钟长鸣。
（二）强化煤矿矿用设备采购和使用管理。百色双田矿业有限公司要对煤矿矿用设备采购严格审核把关，严禁购买不符合煤矿矿用产品安全资格的设施设备；东怀煤矿要严格落实煤矿矿用产品使用管理制度，在使用各类煤矿矿用产品前要严把质量准入关，对不符合煤矿矿用产品安全资格的设施设备一律不得使用。
（三）强化安全教育培训和现场安全管理。一是东怀煤矿要加强对重点岗位、关键人员的安全培训及考核，提高重点岗位、关键人员遵章守规意识和安全自保互保的能力。二是东怀煤矿要制定全员反“三违”的专项整治方案，组织开展全员反“三违”的专项整治行动，从严打击“三违”行为，对典型“三违”人员要及时曝光，从严处理，从重处罚。
广西东怀矿业有限任公司东怀煤矿一号井
“6·12”机电事故调查组
2023年7月10日