一、概述
2019年11月25日12时51分，重庆永荣双河煤业集团有限公司（以下简称双河煤业）W04402采煤工作面发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失131.76万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规，重庆煤矿安全监察局渝中监察分局联合荣昌区人民政府、荣昌区监察委员会，荣昌区应急管理局、公安局、发改委、总工会，并邀请荣昌区人民检察院等单位，成立了重庆永荣双河煤业集团有限公司“11·25”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故地点进行现场勘察，收集相关资料，对相关人员进行调查询问，并召开了事故调查分析会。事故调查组查明了事故矿井基本情况、事故发生的经过和救援情况、事故发生的原因、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。
二、事故单位及事故区域概况
（一）矿井基本情况
双河煤业行政区划属荣昌区双河街道岚锋社区，位于荣昌城区西南方向，方位角185°，直距14km。双河煤业前身为永荣矿务局双河煤矿十井，于1958年组建，1960年投产，2001年改制为民营企业，更名为重庆永荣双河煤业集团有限公司，设计能力21万吨/年。
双河煤业营业执照统一社会信用代码为9150022670936707X6，登记机关为重庆市工商行政管理局荣昌区分局；采矿许可证证号为C5000002009041130019972，发证机关为重庆市国土资源和房屋管理局；矿井安全生产许可证证号为（渝）MK安许证字渝[2017] 1705002，发证机关为重庆煤矿安全监察局，各类证照齐全合法有效。
（二）开采条件
双河煤业矿区范围由12个拐点圈定，走向长3800m，平均宽1550m，面积5.8953km2，开采标高：+175m～-200m。可采煤层3层，位于三叠系上统须家河组3#（火夹）、4#（双连）、6#（独层子），现主采4#和6#。高瓦斯矿井，水文地质类型中等，煤层均为不易自燃煤层，煤尘有爆炸性。
（三）开采现状
双河煤业斜井开拓，中央并列式通风，水平分区布置，走向长壁后退式开采，两级排水。采煤工作面采用放炮、风镐落煤两种落煤方式，单体液压支柱支护，全部垮落法处理采空区。掘进工作面钻爆法掘进。矿井“六大系统”健全，运行正常。
双河煤业现有4个生产采区，即：E043、W064、W066下山采区，W062上山采区。布置4个采煤工作面和3个掘进工作面，即：W06200、W04402、W06406（上）、W06612采煤工作面和E04307运输巷、W06400平巷、W06614辅助斜巷掘进工作面。
（四）安全管理
双河煤业配备了矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长和总工程师等矿级领导和生产、掘进、安全、通风、机电、地测副总工程师，设置了安全、生产、通风、机电、运输、调度等科队，并配备了科、队负责人和有关安全管理人员，制定了相应的岗位责任制，全体生产安全管理人员经过培训并取得安全生产知识和管理能力考核合格证，按规定配备了特种作业人员，安全管理规章制度健全。
（五）事故区域概况
事故地点位于W04402采煤工作面，该工作面位于W066采区西翼，其上无采掘作业、下为W04404煤柱，其东为W066副下山、西为原W04402采面采空区。该工作面走向长度100m，倾斜长度90m，平均采高1.1m，直接顶为灰色砂质泥岩、粉砂岩，厚度0.32-5.1m；老顶为灰色泥质粉砂岩，厚度大于5.0m。直接底为深灰色粉砂质泥岩，厚度1.0m；老底为粉砂岩，厚度大于5.0m。工作面循环作业采用＂一采一准＂，每天进度0.9m。工作面采用刮板输送机运煤，运输巷采用电机车牵引矿车运煤。DWΦ100型外注式单体液压支柱支护顶板，柱距1.0m，排距0.9m，全部垮落法管理采空区。
该工作面通风状况良好，支护齐全，机电设备无失爆，现场共有3排支柱，柱距0.85m，排距0.9m，攉煤及切顶回柱工序已经完成，新的切顶密集支柱已形成，事故具体发生地点为W04402采煤工作面距上出口24m处的新切顶密集支柱外的采空区内。
遇难者李德荣呈俯式趴在底板上，肩部以下位于采空区，被一块长4.6m×宽0.8m×厚0.8m的岩石压埋，头部位于切顶排控顶区，脸部朝向工作面下出口，额头靠着刮板输送机，左手被顶板岩石压着看不见，右手露出一点点，右手边放着风镐、铁锹等工具。
三、事故经过、抢险及善后情况
（一）事故发生经过
2019年11月25日7时30分，采煤七队职工刘裕成受队长胡武钦委托组织召开早班班前会，参会人员有当班班长兼安全员李方超和其他12位工人。当班分成6组，每组2人，每组工作长度为7.2m，各组在所分配区域内进行攉煤掺柱回柱等工作。李德荣与迟士礼为第3组，组长李德荣，作业区域为距W04402采煤工作面上出口20m到27.2m范围。采煤七队队长胡武钦负责当班的现场跟班工作，于当日7点40分到达双河煤业，8点参加双河煤业组织的采掘作业会，随后下井。
8时50分左右，作业人员到达W04402采煤工作面。班长李方超现场确认安全后叫各组开始工作。李德荣和迟士礼到达工作地点后作业。队长胡武钦10时15分到达W04402采煤工作面进行巡查。12时40分李德荣和迟士礼作业完成后，就各自收拾和存放工具准备下班。李德荣把风镐、铁锹等工具收拾好后，就选择工作点附近采空区顶板未垮看似完好的地方藏放，正在藏放时，“轰”的一声采空区顶板垮塌，事故发生，此时为12时51分。正在下侧3m左右收拾工具的迟士礼听到巨响后喊李德荣，没人回应，迟士礼就向上爬到李德荣处，发现李德荣被一大块顶板岩石压着，呼喊不应，迟士礼一边沿工作面向下爬一边大喊“出事啦”。听到喊声后，在工作面的胡武钦和李方超及其他工人就赶来救援，当班瓦斯检查员邱友华向双河煤业调度室汇报“W04402工作面李德荣被岩石压住了”。
（二）抢险救援情况
双河煤业调度室值班人员接到事故汇报后，立即向当天值班矿领导生产矿长黄忠贵和矿长席勇、总工程师刘万彬进行了汇报，席勇接到汇报后立即安排驻矿医生邓清树下井抢救并联系荣昌区益民医院医护人员到双河煤业做好抢救准备。席勇等赶到调度室初步了解情况后，立即启动事故应急救援预案。席勇带领黄忠贵、苏成贵（安全副总工程师兼安全科长）、刘洪（采煤副总工程师）、吕传浪（辅助救护队员）立即下井赶赴事故现场组织抢救。在事故现场，胡武钦组织人员用液压支柱顶起压在李德荣身上的岩石，取出后运至W04402工作面上出口。14时左右，双河煤业驻矿医生邓清树到达W04402工作面上出口后立即对李德荣进行抢救，后经抢救无效于14时13分宣告死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，双河煤业于14时27分向荣昌区应急管理局进行了电话汇报，荣昌区应急局于15时12分向重庆煤矿安全监察局渝中监察分局进行了事故书面报告，于17时54分进行了事故书面续报。
（四）善后处理情况
经调查，事故造成1人死亡。死者李德荣，男，45岁，在双河煤业的工作时间为2年零6个月。事故发生后，双河煤业与死者家属通过协商达成赔偿协议，一次性向死者家属支付丧葬费、一次性工亡补助金、一次性抚恤金及困难家庭补助等所有费用，共计94万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
经调查和分析认定，事故的直接原因是：
李德荣自主保安意识差，冒险蛮干，违章进入采空区藏放工具时被突然垮落的顶板砸压致死。
（二）间接原因
经调查和分析认定，事故的间接原因是：
1.职工遵章守纪意识差。违反双河煤业采空区在任何情况下都不能进入的规定，擅自进入采空区藏放工具。
2.职工的安全教育和培训不力。双河煤业教育培训职工不到位，职工安全意识淡薄、自主保安意识能力差、违章作业、冒险蛮干。
3.现场安全监督不到位。现场监督人员未能及时发现制止工人违规冒险作业。
4.隐患排查不力。双河煤业虽已明确规定采煤工作面工具必须存放在上下两巷的工具箱内，但对工人现场落实情况未进行认真排查。
5.安全管理有缺陷。班前会未由队长或跟班队干主持召开，不能有针对性地指导现场安全生产工作。
（三）事故类别及事故性质
经调查分析认定，双河煤业2019年11月25日12时51分井下W04402采煤工作面发生的事故类别为顶板事故，事故性质为生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
（一）对事故有关责任人处理的建议
1.李德荣，男，45岁，采煤工，自主保安意识差，违章作业，冒险蛮干，擅自进入采空区藏放工具，被突然垮落的顶板砸压致死，违反了双河煤业《W04402采煤工作面作业规程》、《攉煤工岗位责任制》和《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第五十四条的规定，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.胡武钦，男，54岁，中共党员，采煤七队队长，事故当班跟班队干，负责全队安全生产管理工作。未认真履行岗位安全生产责任，安全监督检查不到位，未及时发现和制止工人的违章行为，未认真督促本队职工落实安全生产规章制度和操作规程，对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（六）项的规定，对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其安全资格；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币叁仟元整（￥3,000.00）。
3.苏成贵，男，52岁，中共党员，安全副总工程师兼安全科科长，协助安全副矿长负责矿井安全生产监督管理及职工安全教育和培训工作。履行安全管理职责不到位、贯彻落实生产安全相关规程措施制度规定不到位，隐患排查治理不到位、对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其安全资格；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币肆仟元整（￥4,000.00）。
4.肖天水，男，51岁，安全副矿长，负责矿井安全生产监督管理及职工安全教育和培训工作。履行安全管理职责不到位，贯彻落实生产安全相关规程措施制度规定不力，隐患排查治理不到位、对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其安全资格；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币伍仟元整（￥5,000.00）。
5.刘万彬，男，47岁，总工程师，负责矿井安全生产技术管理，事故当班矿级带班领导。履行安全管理职责不到位，贯彻落实生产安全相关规程措施制度规定不力，隐患排查治理不到位、对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其安全资格；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币陆仟元整（￥6,000.00）。
6.席勇，男，53岁，中共党员，矿长，矿井安全生产第一责任者，全面负责矿井安全生产工作。未认真履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，对事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂停其安全资格；依据《安全生产法》第九十一条第二款的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处上一年年收入（￥54164）30%的罚款,罚款壹万陆仟贰佰肆拾玖元贰角（￥16249.20）。
7.夏鹏，男，52岁，董事长、法定代表人，企业安全生产第一责任者。督促、检查本单位安全生产工作不到位，组织和实施矿井职工安全生产教育和培训不到位。违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，对事故负重要责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处上一年年收入（￥82452）30%的罚款，罚款贰万肆仟柒佰叁拾伍元陆角（￥24735.60）。
（二）对事故责任单位处理建议
2019年11月25日12时51分，双河煤业井下W04402工作面发生一起顶板事故，死亡1人。双河煤业对安全生产责任制落实情况的监督考核不到位，落实企业安全生产责任制不力，对职工安全教育和培训不力，发现和消除事故隐患不力，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，对事故负有责任。违反了《安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议罚款肆拾玖万元（￥490000.00）；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议暂扣其安全生产许可证。
六、事故防范和整改措施
（一）强化职工安全教育和培训。切实加强安全教育培训，提升职工的遵章守纪和安全意识、安全操作技能和自保互保联保能力。教育职工严格执行“三大规程”和矿井安全管理规章制度，遵守各岗位、工种的各项安全措施的规定。
（二）加强隐患排查，狠反“三违”。大力宣传“一人违章，全矿下岗”理念，严厉打击习惯性群体性违章行为，强化在采掘场所、深夜班、周末及交接班环节等时间节点上查处“三违”的力度，落实“三违”责任倒查、全员受到隐患警示教育的相关措施。
（三）抓好现场安全管控。严格执行领导带班下井制度，加强对重点部位、重点环节的监督巡查，确保安全到位。加强现场安全监督检查，及时检查发现和整治现场不安全因素，制止现场作业人员的不安全行为，消除事故隐患，确保安全生产。
（四）严格安全管理。煤矿必须强化各级管理人员安全生产责任制，督促管理人员恪尽职守，依法履行职责。加强采掘队和班组的基层管理，制定并严格执行采掘队班前会等管理制度，严禁基层队“粗放”式管理。
事故调查有关证据材料由事故调查牵头组织单位重庆煤矿安全监察局渝中监察分局归档保存。
重庆永荣双河煤业集团有限公司
“11·25”顶板事故调查组
2020年1月6日