一、概述
2020年1月12日1时26分，重庆能投渝新能源有限公司东林煤矿3602三段-250m机巷（西）掘进工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失191.93万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等法律、行政法规，成立了重庆能投渝新能源有限公司东林煤矿“1·12”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由重庆煤矿安全监察局渝南监察分局依法牵头组织，重庆市万盛经开区安监局（煤管局）、纪工委（监察局）、公安局、总工会派人参加，并邀请綦江区人民检察院派人参加。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、尸体检验，并召开事故调查分析会，查明了事故矿井基本情况、事故发生的经过和救援情况、事故发生的原因、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。
二、事故矿井概况
（一）基本情况
重庆能投渝新能源有限公司东林煤矿（以下简称东林煤矿）位于重庆市万盛经济开发区新华村，隶属于重庆能投渝新能源有限公司，市属国有重点煤矿，矿井核定生产能力为45万吨/年。在册职工1183人，主要负责人为矿长王晓波。
东林煤矿采矿许可证有效期至2020年9月15日，安全生产许可证有效期至2020年11月7日，营业执照有效期限为永久，矿长安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2022年11月。
（二）开采条件
东林煤矿为煤与瓦斯突出矿井，开采K1、K3煤层（俗称6#、4#煤层），均为突出煤层，开采区标高+340m～-600m，煤层自燃倾向性为Ⅱ类，煤尘有爆炸性，矿井水文地质类型为复杂。
（三）开采现状
东林煤矿采用竖井加斜井、暗斜井联合方式开拓，划分为三个水平，+110m水平（1990年回采结束）、-100m水平（2019年已回采结束）和-350m水平，目前生产水平为-350m水平，生产采区为-350m水平北翼三、五、七采区和南翼二采区。采煤方法南翼为综合机械化采煤法，北翼为俯伪斜柔性掩护支架采煤法，全部垮落法管理顶板；通风方法为机械抽出式，通风方式为两翼对角式；三级排水；运输方式为大巷机车运输，斜井皮带运输，提人立井的主要任务是担负人员的上下，提矸副立井担负全矿的矸石运输以及材料运输。
矿井采用KJ90X型安全监控系统，对矿井各重要场所瓦斯、一氧化碳、温度、风速等相关数据进行实时监测。矿井建有人员位置监测、供水施救、压风自救、通信联络、紧急避险等系统，并正常运行。
（四）安全管理情况
东林煤矿安全管理机构和人员配备齐全，配备矿级领导8人，设置安全、生产、通风、抽采、机电、地测防治水等安全生产职能部门，下设采煤、掘进、通风、瓦斯、机电、运输、提升等12个基层队。全矿配有安全生产管理人员93人，其中：安全、生产、机电、通风、地测、抽采副总工程师共6人。特种作业人员744人。主要负责人、安全管理人员均经过安全生产知识和管理能力培训考核合格并持证上岗，特种作业人员经专门安全作业培训考核合格并持证上岗，从业人员经上岗前安全培训合格。
（五）掘进113队基本情况
东林煤矿掘进113队负责3602三段-250m机巷（西）和3602三段-250m机巷（东）的掘进施工。掘进113队现有在册员工71人，其中，队级管理人员6人，钳工3人，电工1人，辅助班3人，提升班10人，生产班47人，其它1人。事故当班，该队负责的两个掘进工作面都处于正常作业状态。
三、事故区域情况
（一）事故发生地点巷道设计情况
事故地点在-350m水平3602三段-250m机巷（西）掘进工作面，该掘进巷道设计南帮（高帮）高3.152m、北帮（矮帮）高2.0m、宽3.0m，巷道设计断面7.78㎡，长度250.44m。
（二）事故工作面基本情况
事故工作面于2019年12月开工，巷道由西向东掘进，事故发生时已掘25m，工作面采用爆破落煤（矸）工艺，采用ZWY-60/18.5T型煤矿式挖掘式装载机（以下简称挖装机）+侧翻式矿车的方式出矸。工作面采用FBDNO6.0型2×15KW型矿用防爆压入式对旋轴流式局部通风机供风，风筒出口风量为206m3/min，风量满足巷道掘进需求。该掘进巷道为异型断面，设计巷道断面积为7.78㎡，采用锚杆+锚网+锚梁+锚索联合支护，事故前，该巷巷顶及帮支护完好，无垮塌以及漏档现象。
（三）事故现场勘验情况
经现场勘验，挖装机位置巷道棚顶及两帮支护完好，巷道顶部靠北帮（矮帮）有一褶皱构造，巷道顶板凸出一个岩包，沿巷道走向长2.1m，最低点处于挖装机机架上方，离机架0.2m。挖装机前端距掘进工作面碛头7.0m，下部垫有放炮后抛落的0.2m左右的矸石，挖装机驾驶位置距掘进碛头9.3m。事故点驾驶室处巷高1.43m，座椅边缘距北帮（矮帮）0.6m。
四、事故发生经过和事故救援、善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年1月11日夜班，东林煤矿掘进113队当班值班队长肖成才在安全班前会上安排3602三段-250m机巷（西）掘进相关工作，布置了当班生产任务，同时强调了工作要求以及安全注意事项，跟班队干赵东补充了当班安全注意事项。当班共6人，分别是禹江、霍之泉（死者）、杨小君、王小勇、李昌勇、李刚友，当班班长禹江进行了人员分工，其中安排霍之泉负责开挖装机装矸。
当班人员于1月11日21时10分左右入井，在到达作业现场、完成各种准备工作后，开始打眼爆破作业。爆破作业于1月12日凌晨1时左右完成，完成后开始装矸作业，由霍之泉负责操作挖装机，班长禹江在挖装机后方5m位置负责拖移电缆，王小勇和杨小君负责推矿车，李昌勇负责开皮带机，李刚友负责开刮板运输机。1月12日1时26分，霍之泉将挖装机开到距掘进碛头7.1m，距离巷道北帮（矮帮）0.6m处进行挖矸作业时，挖装机机身突然向巷道北帮（矮帮）偏移，将霍之泉头部挤在挖装机回转机架与巷道顶板之间。班长禹江看到霍之泉出事后，立即叫王小勇和杨小君切断了挖装机的电源，现场组织人员进行救援，并于1时29分向矿调度室汇报霍之泉受伤情况，并请求救助。
（二）抢险救援情况
王小勇切断挖装机电源后，跑到巷道口拿来一个3吨的起重葫芦，禹江在向调度室汇报后，看到巷道口有两个采煤队的职工，于是叫他们一起到事故地点进行救援，禹江、王小勇、杨小君和采煤队两名职工共5人采用起重葫芦将挖装机向南帮（高帮）吊起了一些距离后，将霍之泉从挖装机与巷道顶板之间救出，然后用挡煤板将霍之泉抬到矿车里，推到32区-250m石门提升上山斜坡口，等待救护人员。
矿调度室接到汇报后，立即通知渝新能源公司南桐管理中心救护大队、相关领导及医护人员赶赴现场救治，并通知井下调度员李费龙安排人车在-200m南巷待命，通知掘进113队值班队干肖成才安排人员带领救护人员到现场。1时35分，救护队到达井口入井，于2时07分到达32区新轨道上山-250m下车场，碰到在此等候的禹江等5人，随后救护人员梁光阳对霍之泉进行了检查。2时17分，救护人员梁光阳向矿调度室汇报“经检查伤员无意识、无呼吸、无脉博，在太阳穴有10公分长伤口凹进去了，右耳有伤8公分长，右耳大出血，左耳出血，嘴里有血迹，伤员无心跳，马上送出来抢救”。3时06分，伤员霍之泉被送出井口，抬上救护车送往医院；3时14分，经医院检查后确认霍之泉无心跳、脉博、呼吸，宣布死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，东林煤矿值班调度主任姚能红立即向矿领导汇报，并向南桐管理中心及重庆能投渝新能源有限公司报告。1月12日1时54分许，东林煤矿矿调度室向万盛经开区安监局（煤管局）和重庆煤矿安全监察局渝南监察分局进行了事故报告。1月12日3时46分, 万盛经开区安监局（煤管局）向重庆煤矿安全监察局渝南监察分局进行了事故报告。
（四）死者及其善后处理情况
经事故调查，事故死者霍之泉，男，43岁，身份证号码510216197703281616，群众，东林煤矿掘进113队职工。事故发生后，东林煤矿与死者家属签订了赔偿协议书，支付一次性工亡补助金、丧葬补助金、困难补金等费用共计90.59万元，善后工作得到妥善处理，矿区社会秩序稳定。
五、事故原因和事故性质
（一）事故直接原因
经调查和分析认定，事故发生的直接原因是：挖装机司机在挖装机作业点巷道北侧高度不符合挖装机作业条件、且挖装机下部垫有放炮后抛落矸石的情况下，违章操作挖装机进行挖装作业；挖装作业过程中，挖装机机身前端突然向巷道北侧偏移，导致位于操作台的司机的头部被卡在巷道北侧顶板与挖装机回转机架之间受挤压而受伤致死。
（二）事故间接原因
1.巷道实际高度不符合设计规定，致使挖装机操作空间达不到安全运行要求。《3602三段-250m机巷掘进作业规程》规定巷道上高3.152m、下高2.0m、宽3.0m，实际事故发生地点挖装机位置巷道上高2.84m、下高1.43 m（不含浮矸0.1-0.4m）、宽3.7m。挖装机使用说明书要求作业条件为巷道高、宽不小于2m×2m ，实际挖装机处北侧巷道高度仅1.43m；矿制定的《3602三段-250m机巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式装载机技术安全组织措施》要求挖装机作业时距离巷道侧壁不小于0.7m，实际挖装机距离巷道北侧仅0.6m。
2.事故风险分析和管控不到位。煤矿对使用挖装机存在上窜下跳和左右摆动、司机没有安全防护罩和操作空间狭窄的情况，未认真进行事故风险分析研判和采取相应的安全防控措施。
3.安全生产管理不到位。有关安全生产管理人员未正确履行岗位安全管理责任，督促落实安全生产责任制和相关规章制度不到位，未认真落实相关作业规程、技术安全措施、掘进工程质量考核验收制度等规定，现场安全管理、安全监督检查、隐患排查治理工作不到位，未及时发现和制止挖装机司机违章作业，未认真进行挖装机使用的事故风险分析研判和采取安全管控措施，对本单位职工安全教育和培训不到位。主要负责人未认真履行安全生产工作职责，督促落实矿井安全生产责任制不力，督促、检查矿井安全生产工作不力，未能及时组织消除事故隐患，确保安全生产。
4.煤矿安全生产主体责任落实不到位。煤矿安全生产责任制监督考核不力，落实事故隐患治理制度不力，未及时发现并消除事故隐患，对职工安全生产教育和培训不力，教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度不力。
（三）事故性质
经调查分析认定，重庆能投渝新能源有限公司东林煤矿3602三段-250m机巷（西）掘进工作面发生的机电事故，是一起煤矿生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）霍之泉，男，43岁，群众，东林煤矿掘进113队职工。事故当班在巷道北侧高度不符合挖装机作业条件、且挖装机下部垫有放炮后抛落矸石的情况下，违反《3602三段-250m机巷掘进作业规程》、《3602三段-250m机巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式装载机技术安全组织措施》和《ZWY系列（煤）矿用挖掘式装载机使用说明书》的规定，违章操作挖装机进行挖装作业，导致发生事故。违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）禹江，男，51岁，群众，东林煤矿掘进113队事故当班班长，负责班组安全生产管理。未认真履行安全管理责任，未认真落实相关作业规程、技术安全措施规定，事故当班在挖装机后方5m位置负责拖移电缆，未及时发现和制止挖装机司机违章作业。建议煤矿企业按照内部相关规定进行处理。
（三）肖成才，男，52岁，中共党员，东林煤矿掘进113队党支部书记，负责本队职工安全教育、组织、督促落实隐患排查和整治工作。未认真履行岗位安全管理责任，未认真检查现场安全生产状况，1月11日早班下井跟班，发现事故地点井巷工程质量不合格，未及时督促消除事故隐患；对本队职工安全教育不力。违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第（二）、（五）项的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议处12000元罚款。
（四）李国忠，男，45岁，中共党员，东林煤矿掘进113队队长，全面负责本队安全生产管理工作。未认真履行岗位安全管理责任，组织落实相关作业规程、技术安全措施、掘进工程质量考核验收制度不力，未认真检查本队安全生产状况，及时排查事故隐患。违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第（五）项的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议处13000元罚款。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予行政警告处分。
（五）谭立，男，35岁，中共党员，东林煤矿生产副总工程师兼生产科科长，具体负责审查矿井采区、采掘工作面设计，督促采掘专业隐患排查，督促各项制度的贯彻执行工作。未认真履行岗位安全管理责任，未认真督促落实相关作业规程、技术安全措施、掘进工程质量考核验收制度，未及时排查整改巷道高度不符合设计规定的事故隐患，对掘进现场安全监督检查不力。违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第（五）项、第十八条第（一）项的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议处13000元罚款。
（六）韩广斌，男，35岁，中共党员，东林煤矿机电副总工程师兼机动科科长，具体负责矿井机电运输安全生产管理工作，督促机电运输隐患排查治理工作。未认真履行岗位安全管理责任，对机电运输现场安全监督检查不力，未对使用挖装机的事故风险进行认真分析和采取相应防控措施，排查事故隐患不力。违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第（五）项的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议处12000元罚款。
（七）黎国友，男，52岁，中共党员，东林煤矿安全副总工程师兼安全科科长，具体负责安全生产监督检查管理工作。未认真履行岗位安全管理责任，未认真督促落实相关作业规程、技术安全措施、掘进工程质量考核验收制度，现场安全监督检查不力，排查事故隐患不力。违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第（五）项的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议处11000元罚款。
（八）成少兵，男，49岁，中共党员，东林煤矿生产副矿长，负责矿井采掘系统安全生产、事故隐患排查治理和采掘工程质量管理工作。未认真履行岗位安全管理责任，对分管范围内的采掘安全生产监督管理不力，未认真督促落实相关作业规程、技术安全措施、掘进工程质量考核验收制度，组织掘进现场安全检查和排查治理事故隐患不力，对使用挖装机的安全风险分析管控不到位。违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议处15000元罚款。
（九）李聘海，男，49岁，中共党员，东林煤矿机电副矿长，负责矿井机电运输管理和组织机电运输安全隐患排查治理工作。未认真履行岗位安全管理责任，对机电运输安全生产监督管理不力，组织机电运输现场安全检查和排查治理事故隐患不力，对使用挖装机的安全风险分析管控不到位。违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议处14000元罚款。
（十）陈勇，男，47岁，中共党员，东林煤矿安全副矿长，负责全矿安全生产监督管理工作，监督检查安全生产责任制落实情况。未认真履行岗位安全管理责任，督促落实安全生产责任制和相关规章制度不到位，未认真督促落实相关作业规程、技术安全措施、掘进工程质量考核验收制度，监督检查安全生产标准化建设不力，组织落实事故隐患排查不力。违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第（一）、（二）项的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十一条的规定，建议处12000元罚款。
（十一）王洪来，男，46岁，中共党员，东林煤矿总工程师，负责全矿采掘设计和技术管理工作，督促现场按设计进行施工作业。未认真履行岗位安全管理责任，对矿井采掘技术安全生产监督管理不力，督促现场按设计施工不力，未认真督促落实相关作业规程、技术安全措施、掘进工程质量考核验收制度，组织制定技术安全措施对使用挖装机的可能存在的事故风险分析研判不到位，采取的安全管控措施不力。违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议处10000元罚款。
（十二）刘洋，男，38岁，中共党员，东林煤矿党委书记，负责全矿安全宣传教育和监督检查安全生产工作，履行矿级领导带班下井职责。未认真履行岗位安全管理责任，对职工安全教育工作组织不力，监督检查安全生产工作不力，1月11日中班带班下井到事故工作面，未及时检查发现并消除事故隐患。违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第（二）、（五）项的规定，对事故发生负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项的规定，建议处13000元罚款。
（十三）王晓波，男，53岁，中共党员，东林煤矿矿长，负责矿井全面管理工作，矿井安全生产第一责任人。未认真履行安全生产工作职责，督促落实矿井安全生产责任制不力，督促、检查矿井安全生产工作不力，未能及时组织消除事故隐患，确保安全生产。违反了《中华人民共和国矿山安全法实施条例》第二十九条第（七）项的规定，对事故发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条第（一）项的规定，建议处上一年年收入（168251元）30%的罚款，罚款50475.3元；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予行政记过处分。
（十四）东林煤矿安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制监督考核不力，落实事故隐患治理制度不力，未及时发现并消除事故隐患，对职工安全生产教育和培训不力，教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、二十五条、第三十八条、第四十一条的规定，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议处490000元罚款。
七、事故防范和整改措施
（一）暂停使用ZWY系列（煤）矿用挖掘式装载机。重新对挖装机的使用安全风险进行分析，未补充完善可靠的挖掘式装载机使用安全技术措施前不得恢复使用。
（二）强化工程质量达标管理。建立切实可行的工程质量达标管理体系，重点要加强工程质量过程管理，确保工程质量达标合格。
（三）强化事故风险分析和管控。认真分析研判现场作业环境和作业过程环节的安全风险节点，认真研究制定针对性的安全技术措施并严格贯彻执行到位。建立和完善风险管控体系和隐患排查治理体系，各尽其职，对风险管控不到位、隐患治理不到位的有关部门和人员要严格考核。
（四）强化隐患排查治理、现场安全管理、现场安全监督检查，落实现场安全管理责任，落实制度、规程、措施，狠反“三违”行为，及时检查发现制止。
（五）加强职工安全教育和培训，教育职工严格执行“三大规程”和矿井安全管理规章制度，遵守各项安全措施的规定，职工安全生产行为不规范的，严禁组织生产作业。
（六）深刻吸取近期煤矿事故教训，全面加强矿井安全管理。进一步善监督考核体系，确保煤矿安全生产责任制落实到位。
事故调查取证材料有现场勘察报告、调查取证笔录、相关资料等，已移交负责组织事故调查的重庆煤矿安全监察局渝南监察分局归档保存。
重庆能投渝新能源有限公司
东林煤矿“1.12”机电事故调查组
2020年3月27日